6. SINDROME DA FATICA CRONICA


Mancano prove di efficacia definitive sulla tipologia, la durata e l’intensità dell’esercizio nei pazienti con sindrome da fatica cronica. Il box 6 descrive un esempio di trattamento basato sull’esercizio (terapia con esercizio graduale), i cui dettagli sono basati sulla Graded Exercise Therapy (GET) effettuata nel PACE Trial (43).


Box 6. Esercizi per la sindrome da fatica cronica

Razionale. Si basa sul concetto che la sindrome da fatica cronica è sostenuta da cambiamenti fisiologici che portano il paziente ad evitare l’attività fisica. Di conseguenza, per spezzare il “circolo vizioso” è necessario invertire il decondizionamento fisico, l’intolleranza all’esercizio e la tendenza ad evitare l’esercizio a causa dall’inattività e coinvolgere nuovamente la persona nell’attività fisica. Necessita di una valutazione accurata della capacità fisica attuale dei pazienti e una continua negoziazione su rilevanti obiettivi funzionali e fisici.

Professionisti sanitari. Fisioterapisti esperti sul GET in pazienti affetti da sindrome da fatica cronica (cfr. pp 33-35 del manuale per fisioterapisti).

Modalità. Sedute individuali con supervisione, ma l’attività fisica e gli esercizi concordati vengono completati senza supervisione tra le sedute.

Setting. Ambulatori attrezzati in ambiente ospedaliero o in comunità.

Attrezzatura necessaria. Manuale per i pazienti (disponibile a: www.wolfson.qmul.ac.uk/images/pdfs/6.get-participant-manual.pdf); manuale per i fisioterapisti (disponibile a www.wolfson.qmul.ac.uk/images/pdfs/5.get-therapist-manual.pdf); diario dell’attività fisica e dell’esercizio; opuscoli informativi e schede di lavoro (es. obiettivi da raggiungere, questionari); holter cardiaco (dato al paziente); contapassi (opzionale); copia stampata della scala di Borg (pp. 156-7 del manuale per i fisioterapisti); schede raccolta dati (pp. 93-124 del manuale per i fisioterapisti).

Procedura. Concordare con il paziente un’attività fisica di base, a bassa intensità e gestibile; la durata dell’attività viene quindi aumentata lentamente, regolarmente, con attenzione e tempistiche individualizzate. Una volta che il paziente è in grado di sostenere 30’ al giorno di esercizio a bassa intensità (es. camminare), l’intensità può essere aumentata registrando attentamente gli esercizi e evitando di superare la frequenza cardiaca target. Un’ampia varietà di esercizi e attività si rilevano utili (es. camminare, andare in bicicletta, nuotare, Tai Chi) con l’obiettivo di introdurre queste attività nella vita quotidiana. Per i dettagli cfr. pp. 31, 38-68 del manuale per i fisioterapisti.

Numero di sedute. Sino a 15 sedute, distribuite in tre fasi di trattamento, più una seduta ripetuta nella fase finale:
Fase 1 (valutazione, programmazione del trattamento): sedute 1-3
Fase 2 (trattamento attivo): sedute 4-12
Fase 3 (preparazione alla dimissione): sedute 13-14

Dettagli del programma. Da 1 a 4 sedute/settimana; le altre ogni due settimane; attività domiciliare 5-6 giorni/settimana.

Durata ed intensità delle sedute. La prima seduta sino a 90’, le rimanenti sino a 50’.

Altro. Incentivare la persona a partecipare al piano di esercizio è cruciale (cfr. p. 32 del manuale per i fisioterapisti). Monitorare l’attività fisica tenendo conto delle attività pianificate e non dai sintomi riferiti. Rivalutare regolarmente con il paziente il livello di attività fisica ed apportare eventuali modifiche in relazione al suo stato di salute e ai suoi sintomi. Non intensificare l’attività in caso di peggioramento generale della sintomatologia.


6.1. Prove di efficacia


Le prove di efficacia derivano da una recente revisione Cochrane (8 RCT, 1.518 pazienti) che ha confrontato l’esercizio fisico con usal care, wait list (lista di attesa) o rilassamento e allenamento di flessibilità (44). Ci sono evidenze di moderata qualità che dimostrano l’efficacia dell’esercizio sulla fatica, con una riduzione media di 2.8 punti (95% CI da 1.57 a 4.07) su una scala 0-33 (score inferiori indicano minore fatica). Studi che hanno utilizzato altri punteggi per la misurazione della fatica hanno ottenuto risultati simili. In 4 RCT di moderata qualità (489 pazienti) che hanno misurato la percezione soggettiva di cambiamento nello stato di salute generale, più soggetti nel gruppo di trattamento basato sull’esercizio hanno riportato miglioramenti rispetto al gruppo di controllo (RR 1.83, 95% CI da 1.39 a 2.40). 2 RCT (evidenze di bassa qualità) hanno valutato la qualità del sonno documentando una riduzione media di 1.5 punti (95% CI da 0.02 a 2.95) nel gruppo di trattamento (punteggi più bassi indicano migliore qualità del sonno). Ci sono inoltre evidenze di bassa qualità (5 RCT) che dimostrano l’efficacia dell’esercizio sulla funzione, con un punteggio medio di 13.10 punti (95% CI da 1.98 a 24.22) più alto nel gruppo di trattamento basato sull’esercizio. La revisione sistematica non ha valutato l’efficacia dell’esercizio fisico su QoL, dolore, ansia, depressione, utilizzo di servizi sanitari e tasso di abbandono.

6.2 Controindicazioni
Non ci sono controindicazioni assolute all’esercizio nei pazienti con sindrome da fatica cronica.

6.3. Effetti avversi
Ci sono limitate evidenze sugli effetti avversi. Nella revisione Cochrane (44), effetti avversi severi (aggravamento dei sintomi e peggioramento nella funzionalità) sono stati riportati solamente in uno studio condotto su 319 pazienti, ma non sono comuni (2 pazienti) in entrambi i gruppi (RR 0.99, 95% CI da 0.14 a 6.97).


Antonino Cartabellotta, Aldo Ciuro, Stefano Salvioli, Marco Da Roit, Simona Lazzari, Umberto Crainich, Fausto Inclimona, Francesco Serafini